骨性關(guān)節(jié)炎是老年人常見的關(guān)節(jié)疾病之一，膝關(guān)節(jié)疼痛、行走受限、蹲屈困難等癥狀，往往極大地影響患者生活質(zhì)量。

?關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉（透明質(zhì)酸鈉）是很常見的一種治療方法，很多患者對(duì)此一知半解，不了解其具體情況。

門診經(jīng)常會(huì)有患者問：

除了吃藥以外有沒有別的治療方法？

是不是可以給關(guān)節(jié)內(nèi)打潤滑劑？

往關(guān)節(jié)里打針好不好？

在此，我們把關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉的相關(guān)問題，和大家好好聊一聊。

1、玻璃酸鈉是什么，往關(guān)節(jié)里打是什么道理？

玻璃酸鈉是人體關(guān)節(jié)內(nèi)存在的一種類似于潤滑劑的成分，主要起到潤滑、營養(yǎng)和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用。

當(dāng)各種原因造成玻璃酸鈉缺乏，引起關(guān)節(jié)不適時(shí)，通過外源性注射補(bǔ)充，以期一定程度緩解癥狀，是該治療方法的理論基礎(chǔ)。

2、關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉好嗎，效果怎么樣？

關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉已經(jīng)在臨床上使用較長時(shí)間，甚至曾被寫入過多個(gè)骨關(guān)節(jié)炎治療的指南，但其療效卻始終存在一定的爭論。

最新的美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南并不推薦關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，并且是強(qiáng)烈不推薦等級(jí)。

更改指南的主要原因是美國醫(yī)師協(xié)會(huì)此次評(píng)估將納入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)高，要求觀察4周以上的療效，并去除了小樣本量的研究。

發(fā)現(xiàn)多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為注射玻璃酸鈉13周內(nèi)短期有效，但6項(xiàng)長達(dá)1年的研究中，4項(xiàng)無明顯療效，僅有2項(xiàng)認(rèn)為有效。

但同期日本骨科協(xié)會(huì)，加拿大關(guān)節(jié)鏡協(xié)會(huì)及國內(nèi)最新的膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(shí)當(dāng)中，均對(duì)注射玻璃酸鈉注射液持肯定態(tài)度。

3、哪些患者適合注射玻璃酸鈉？

既然目前骨科專業(yè)內(nèi)部對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉的療效意見并不統(tǒng)一，并且有不少指南和共識(shí)都認(rèn)可該療法。

那哪些患者可以選擇去嘗試該治療呢？

根據(jù)美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)的建議，對(duì)于嘗試進(jìn)行玻璃酸鈉注射的患者應(yīng)選擇：

1）年齡＞50歲；

2）KL分級(jí)2-3級(jí)（輕到中度骨性關(guān)節(jié)炎）；

3）50步行走VAS評(píng)分＞4分的患者。

而對(duì)于關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變，存在明顯的關(guān)節(jié)間隙狹窄或者內(nèi)外翻超過12°，2周內(nèi)存在激素注射史，或有明顯關(guān)節(jié)積液的患者，則不建議進(jìn)行玻璃酸鈉注射。

再來看看知乎骨往筋來的文章：

膝關(guān)節(jié)疼痛是骨科門診的排名前三的就診原因之一，很多膝關(guān)節(jié)疼痛的患者，到骨科門診之后，醫(yī)生會(huì)建議往關(guān)節(jié)腔里注射玻璃酸鈉這種藥，那么玻璃酸鈉，對(duì)于膝關(guān)節(jié)疼痛有沒有作用呢？打玻璃酸鈉有沒有什么副作用呢？？今天我們就來詳細(xì)說一說。

本篇題綱：

01 什么是玻璃酸鈉？

02 為什么膝關(guān)節(jié)疼痛要打玻璃酸鈉？

03 玻璃酸鈉到底管不管用？

04 玻璃酸鈉就是封閉嗎？

05 打玻璃酸鈉一定要把五針全打完嗎？

06 打玻璃酸鈉有什么副作用呢？

07 打玻璃酸鈉有哪些注意事項(xiàng)呢？

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01 什么是玻璃酸鈉？

玻璃酸鈉也叫透明質(zhì)酸鈉，它是我們?nèi)梭w本身就有的一種成分，關(guān)節(jié)滑液當(dāng)中就有玻璃酸鈉的存在，主要起到潤滑作用。

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02 為什么膝關(guān)節(jié)疼痛要打玻璃酸鈉？

通過示意圖我們可以看到，在膝關(guān)節(jié)骨骼之間，充填著一些滑液，這種滑液是一種非常黏滑的液體，在膝關(guān)節(jié)的反復(fù)屈伸、摩擦過程中起到潤滑、吸收震蕩等作用，我們?nèi)梭w吃進(jìn)來的所有營養(yǎng)成分，也是通過膝關(guān)節(jié)周圍的血管滲透到滑液里，起到營養(yǎng)軟骨的作用。所以，正常的滑液對(duì)于膝關(guān)節(jié)的日?；顒?dòng)至關(guān)重要。

隨著年齡的增加，膝關(guān)節(jié)的衰老，關(guān)節(jié)滑液逐漸減少或者理化性質(zhì)發(fā)生改變（包括透明質(zhì)酸鈉含量改變），造成關(guān)節(jié)軟骨之間磨損加快，加重了關(guān)節(jié)退變。

于是，從雞冠等外源性物質(zhì)中提取玻璃酸鈉，注射到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，改善關(guān)節(jié)滑液的質(zhì)量，就成了治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病的一種治療手段，期望當(dāng)然是，既然關(guān)節(jié)滑液里玻璃酸鈉成分少了，那我們從外界給他補(bǔ)充進(jìn)去一點(diǎn)不就好了嗎？

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03 玻璃酸鈉到底管不管用？

這個(gè)真的是說法不一，各種研究結(jié)果結(jié)論差別很大，直到現(xiàn)在，還沒有一個(gè)統(tǒng)一的結(jié)論。

先讓我們來看看權(quán)威的指南等怎么建議：

《玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中 的應(yīng)用專家共識(shí)（2017 年修訂版）》中的結(jié)論是：外源性玻璃酸鈉可增加滑液非牛頓流體的特性和黏彈性。當(dāng)關(guān)節(jié)處于低撞擊頻率時(shí)，玻璃酸鈉發(fā)揮潤滑功能，減少摩擦 ；當(dāng)關(guān)節(jié)處于高撞擊頻率或負(fù)重時(shí)，滑液由黏性特征轉(zhuǎn)換為彈性特征，緩沖應(yīng)力對(duì)關(guān)節(jié)的撞擊。 可見，2017版的這個(gè)關(guān)于玻璃酸鈉的國內(nèi)專家共識(shí)，對(duì)于這個(gè)藥物的作用是認(rèn)可的。

我們再看看中華醫(yī)學(xué)會(huì)的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(20 1 8年版) 》怎么說：

玻璃酸鈉：可改善關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，安全性較高，可減少鎮(zhèn)痛藥物用量，對(duì)早、中期OA患者效果更為明顯。但其在軟骨保護(hù)和延緩疾病進(jìn)程中的作用尚存爭議，建議根據(jù)患者個(gè)體情況應(yīng)用。也就是說，2018版骨性關(guān)節(jié)炎的指南是肯定了玻璃酸鈉對(duì)關(guān)節(jié)的好的左右，但是同時(shí)也明確指出，要說玻璃酸鈉能營養(yǎng)軟骨，還有待進(jìn)一步研究論證。

那么，國際上對(duì)于玻璃酸鈉又是什么觀點(diǎn)呢？我們來看看著名的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫UpToDate關(guān)于玻璃酸鈉的觀點(diǎn)：

“目前沒有有力的證據(jù)表明關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸制劑是有效的，，關(guān)于關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸，治療癥狀性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效一直都存在爭議，不同的臨床實(shí)驗(yàn)，但是，大型的，高質(zhì)量的雙盲實(shí)驗(yàn)的證據(jù)表明，與關(guān)節(jié)內(nèi)注入安慰劑相比，注射透明質(zhì)酸，僅有較小的一處，但無臨床意義，此外，注射透明質(zhì)酸花費(fèi)較高，且可能有副作用，如疼痛發(fā)作和關(guān)節(jié)感染，雖說副作用較為罕見，”

可見，從嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)證據(jù)來看，玻璃酸鈉注射治療有癥狀的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，還是缺乏有力說服力的。

說完了指南和循證癥狀，再說說自己的臨床觀察。

大多數(shù)注射玻璃酸鈉的患者，膝關(guān)節(jié)的疼痛癥狀有所改善，患者的描述多為“打完膝蓋輕巧一些了”，大概就是舒服一些了。這個(gè)比例有多少呢？我自己的觀察是，有改善的約有7成的病人。由于我本人基本不給重度骨關(guān)節(jié)炎的患者打玻璃酸鈉（自認(rèn)為沒什么用，指南也沒說重度骨關(guān)節(jié)炎是玻璃酸鈉注射的適應(yīng)癥），所以上述是針對(duì)輕中度的關(guān)節(jié)炎患者來說。

但是，還有一個(gè)問題是，我在給他們打過玻璃酸鈉半年后（3-5針/人）隨訪了大約30多個(gè)患者，其中能在半年時(shí)還覺得癥狀持續(xù)改善的不到一半。而其中有十人左右，感覺打完很快癥狀又回到從前，甚至還在進(jìn)展。

當(dāng)然，這僅僅是我自己的不嚴(yán)格的臨床觀察，并非嚴(yán)格設(shè)計(jì)的研究試驗(yàn)。但也反映了，玻璃酸鈉注射可能對(duì)于一部分人，沒有很好的效果，或者說，效果不持久。

除此之外，必須要指出的是，最近三年內(nèi)，接診的因?yàn)樵诟骷?jí)醫(yī)院因?yàn)榇虿Ａ徕c、打封閉而造成膝關(guān)節(jié)感染的患者約10人。也就是說，往關(guān)節(jié)腔里打玻璃酸鈉，有一定的風(fēng)險(xiǎn)造成關(guān)節(jié)感染，而一旦感染，對(duì)關(guān)節(jié)功能將造成嚴(yán)重影響。

綜上，我個(gè)人的建議是：

①玻璃酸鈉僅作為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療的一種輔助手段、嘗試性治療措施。當(dāng)您嘗試了休息、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、口服消炎止痛藥等保守治療措施后，癥狀仍沒有明顯改善，可以嘗試性的進(jìn)行玻璃酸鈉注射治療，如果沒有改善或者效果不持久，那么以后也就別打了。

②我一般建議患者先打一針，如果第二天感覺關(guān)節(jié)輕松了一些，可以繼續(xù)注射后續(xù)的3-4針（每周一針），如果效果不明顯，則建議作罷。

③重度膝關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)都嚴(yán)重變形了，走路都費(fèi)勁的，建議就別打了。

④嚴(yán)格消毒。消毒不過關(guān)的，還不如不打。

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04 玻璃酸鈉就是封閉嗎？

所謂封閉療法，通常就是將一定濃度和數(shù)量的強(qiáng)的松龍注射液和鹽酸普魯卡因混合注射到病變區(qū)域。所以，并不是往關(guān)節(jié)里打針就是“打封閉”。為什么要強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，因?yàn)樘嗷颊咛岬酱蚍忾]就害怕，經(jīng)常有人會(huì)問，打玻璃酸鈉是不是就是打封閉，或者問，這個(gè)是不是激素，等等。打封閉雖然不建議經(jīng)常打，但是也是一種正規(guī)療法，不應(yīng)該一棍子打死。不管怎么說，打玻璃酸鈉和打封閉，是兩回事。

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05 打玻璃酸鈉一定要把五針全打完嗎？

建議是這樣，不過我自己的觀察是，如果打完第一針沒什么緩解的，基本全部打完也沒太大變化。所以我一般讓患者先打第一針試下，沒什么感覺就算了。供各位參考。

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06 打玻璃酸鈉有什么副作用呢？

①關(guān)節(jié)感染。這是因?yàn)槲覀兿リP(guān)節(jié)的疼痛再重，但我們的關(guān)節(jié)腔是一個(gè)密閉的“房間”，是無菌的環(huán)境，關(guān)節(jié)炎也是無菌性的炎癥。而一旦往關(guān)節(jié)里穿針打藥，就有一定的幾率把外界的細(xì)菌帶到關(guān)節(jié)腔內(nèi)。打玻璃酸鈉或者打封閉的很多病人都是老年人，本來抵抗力就不咋地，再帶細(xì)菌到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，就有可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)感染。關(guān)節(jié)感染，那可以算是對(duì)關(guān)節(jié)功能“毀滅性”的打擊??！如果打完回家后出現(xiàn)關(guān)節(jié)的紅腫熱痛，而且有發(fā)燒的情況，及時(shí)就醫(yī)。

無菌操作就不多說了，這是醫(yī)生的事情，就強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，碘伏要30-60秒才能發(fā)揮完全的殺菌作用，因此消毒完立刻注射，是有風(fēng)險(xiǎn)的。

②沒注射進(jìn)關(guān)節(jié)腔。打玻璃酸鈉這活吧，很多時(shí)候不會(huì)是主任這一層的醫(yī)生來操作的，主治都不怎么打，大多數(shù)是年輕醫(yī)生來操作。這就難免會(huì)有打的位置不正確的幾率。我剛工作的時(shí)候，打玻璃酸鈉每次都額頭冒汗，生怕注射的位置不對(duì)加重病人的疼痛，可謂戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢。后來少說打了幾百上千個(gè)膝蓋，已經(jīng)駕輕就熟了，當(dāng)然，現(xiàn)在這活也已經(jīng)交給更年輕的醫(yī)生去做了。如果注射位置不對(duì)，可能打到肌腱、肌肉、滑膜、脂肪中，造成患者酸痛，甚至立刻就瘸了，走不了路。不過不必害怕，一般兩三天就可以吸收掉，恢復(fù)如常，只不過，這一針玻璃酸鈉，算是浪費(fèi)了。

③過敏。這個(gè)只是在資料上看到過，現(xiàn)實(shí)中自己還真沒遇到過。

④影響做關(guān)節(jié)置換。很多重度關(guān)節(jié)炎的患者，到了做關(guān)節(jié)置換的地步。關(guān)節(jié)置換對(duì)于無菌要求特別高，三個(gè)月內(nèi)有關(guān)節(jié)注射史的，這個(gè)關(guān)節(jié)都不建議做置換，要等注射過后三個(gè)月才行。如果您膝蓋疼的厲害，打了玻璃酸鈉，還是不行，想換關(guān)節(jié)？那還是乖乖的忍受三個(gè)月再說吧！

總之，玻璃酸鈉甭管作用大不大，至少還算比較安全，副作用很少。我唯獨(dú)擔(dān)心的一個(gè)就是消毒，不過，消毒也是正規(guī)醫(yī)生的基本功，如果消毒都做不好，那還做個(gè)屁外科醫(yī)生。

 

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【參考資料】

1 《玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中 的應(yīng)用專家共識(shí)（2017 年修訂版）》

2 《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版) 》

3 UpToDate: Management of knee osteoarthritis.