無(wú)需家屬陪護(hù)醫(yī)院
淄博市骨科?？漆t(yī)院
淄博市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院
DDH是一種與先天情況有關(guān)、隨生長(zhǎng)發(fā)育不斷變化的髖關(guān)節(jié)疾病。從程度上可以分為髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位和無(wú)脫位半脫位的單純發(fā)育不良三大類。
雖然治療必須遵循個(gè)體化的原則，但是按照患者不同的年齡特征和髖關(guān)節(jié)畸形的嚴(yán)重程度，治療也有一些大體的原則。
我將患者按年齡段分為：<18個(gè)月，18個(gè)月-8歲；8歲-性成熟；性成熟-中年；中年+這5個(gè)階段，下面我按年齡段分別向大家介紹一下基本治療原則。
第一階段：<18個(gè)月
在這個(gè)階段的孩子，由于還不能走路，髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位很難被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)；單純發(fā)育不良，就更難通過(guò)癥狀和常規(guī)查體發(fā)現(xiàn)。這個(gè)年齡段的孩子，髖關(guān)節(jié)問(wèn)題大多數(shù)是通過(guò)髖關(guān)節(jié)篩查發(fā)現(xiàn)的。也有一部分因家長(zhǎng)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，主動(dòng)把孩子帶到醫(yī)院進(jìn)行B超篩查，從而發(fā)現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題。
18個(gè)月以下的孩子，髖關(guān)節(jié)尚未骨化，可塑性非常強(qiáng)，絕大多數(shù)發(fā)育不良的情況可以通過(guò)保守治療解決，這就是我們?yōu)槭裁匆e極推進(jìn)新生兒髖關(guān)節(jié)B超篩查的重要原因。6個(gè)月以下的孩子，往往使用軟吊帶固定；6個(gè)月以上的孩子則需要使用支具或石膏固定。
第二階段：18個(gè)月-8歲
在這個(gè)年齡段，骨骼逐漸變硬，可塑性大大下降。通過(guò)保守治療已經(jīng)不能明顯改變骨形態(tài)，因此，18個(gè)月以上的孩子，若單純髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良不伴有脫位、半脫位，我們一般不予治療。因?yàn)樵谶@個(gè)年齡手術(shù)和等孩子長(zhǎng)大了手術(shù)，療效沒(méi)有明顯差別，而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高。孩子的髖關(guān)節(jié)仍然有隨著生長(zhǎng)發(fā)育長(zhǎng)好的可能，我們需要持續(xù)觀察，如果出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)發(fā)育變壞的趨勢(shì)，再進(jìn)行干預(yù)。
這個(gè)年齡段脫位、半脫位的孩子必須馬上予以治療，通常保守治療成功的可能性不大。因?yàn)楸Ｊ刂委煶晒Φ南葲Q條件是：股骨頭可以復(fù)位到髖臼臼底。孩子一歲半以后，各種髖關(guān)節(jié)的繼發(fā)畸形逐漸產(chǎn)生，使股骨頭難以復(fù)位。關(guān)節(jié)外的阻擋因素包括髂腰肌腱和啞鈴型的關(guān)節(jié)囊；關(guān)節(jié)內(nèi)的阻擋因素包括增生的圓韌帶、髖臼橫韌帶和盂唇。這些阻擋因素手法復(fù)位都很難解決，如果復(fù)位不到底強(qiáng)行保守，可能給孩子造成更可怕的結(jié)果。所以我們通常的做法是：在手術(shù)室給孩子進(jìn)行全麻，在其完全松弛的情況下試行手法復(fù)位，造影透視下判斷復(fù)位情況。一旦不能復(fù)位到底，馬上進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位。
在復(fù)位到底以后，我們要進(jìn)一步判斷髖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定。如果穩(wěn)定性不好，就需要進(jìn)行截骨手術(shù)。
在這個(gè)年齡段，髖臼的形狀是可以改變的。對(duì)于髖臼大、股骨頭小的髖關(guān)節(jié)，我們可以通過(guò)彎折髖臼達(dá)到髖臼與股骨頭匹配的目的。Dega截骨術(shù)和Pemberton截骨術(shù)都可以達(dá)到彎折髖臼的目的，從不同的方向增加股骨頭的覆蓋。
對(duì)于髖臼和股骨頭形狀一致的髖關(guān)節(jié)，我們只需要做改變髖臼方向的手術(shù)，而不需要改變髖臼的形狀。如果畸形不重，我們一般選擇Salter截骨術(shù)；如果畸形較重，Salter截骨術(shù)不能夠達(dá)到理想的矯形，我們會(huì)選擇創(chuàng)傷較大，但矯形能力更強(qiáng)的三聯(lián)截骨術(shù)。
在髖臼截骨術(shù)完成以后，我們會(huì)進(jìn)一步評(píng)估髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度。如果穩(wěn)定性依然欠佳，我們會(huì)進(jìn)一步糾正股骨的畸形，這就是我們所說(shuō)的全套手術(shù)或者上下截骨。年齡段的孩子，術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)股骨過(guò)度生長(zhǎng)，因此，我們?cè)谛泄晒墙毓菚r(shí)往往刻意短縮1.5厘米左右，以確保孩子長(zhǎng)大后雙下肢等長(zhǎng)。
孩子術(shù)后依從性不如成人，為了減輕孩子的疼痛及避免孩子亂動(dòng)影響手術(shù)效果，術(shù)后往往需要石膏固定。
第三階段：8歲-性成熟
在這個(gè)階段，由于孩子體重尚輕，大多數(shù)不伴有脫位、半脫位的單純髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患兒仍然不會(huì)出現(xiàn)癥狀。對(duì)于沒(méi)有癥狀的患兒，我們不予以矯正，原因與上一個(gè)階段相同。一般我們會(huì)建議家長(zhǎng)控制患兒體重，鍛煉髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，嚴(yán)密觀察患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況。
在這個(gè)階段中，脫位和嚴(yán)重半脫位的患兒，髖臼和股骨頭的畸形進(jìn)一步加重，往往已經(jīng)不能夠通過(guò)切開(kāi)復(fù)位手術(shù)將股骨頭重新復(fù)位進(jìn)髖臼；而且，髖臼的可塑性進(jìn)一步降低，也很難通過(guò)手術(shù)進(jìn)行理想的彎折。如果到了這個(gè)年齡段，孩子還存在單側(cè)高脫位，我們往往采用改良Colonna手術(shù)（關(guān)節(jié)囊成形術(shù)）來(lái)治療這一部分孩子。改良Colonna手術(shù)是在正常的髖臼位置上，按照股骨頭的形狀磨搓出一個(gè)髖臼來(lái)容納關(guān)節(jié)囊包裹股骨頭。當(dāng)關(guān)節(jié)囊生成纖維軟骨后，患兒就可以得到穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)。
如果髖關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定，不手術(shù)其功能情況很差，進(jìn)行其他手術(shù)療效又有限時(shí)，我們可以選擇創(chuàng)傷較小的Chiari截骨，防止股骨頭繼續(xù)向上脫位，穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)。
如果股骨側(cè)存在畸形，影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，也需要一并矯正。在這個(gè)年齡段中，股骨截骨不再引起過(guò)度生長(zhǎng)，所以無(wú)需刻意短縮。
第四階段：性成熟-中年
在這個(gè)階段中，單純髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者逐漸開(kāi)始出現(xiàn)疼痛。
治療這一年齡段的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，以改善髖關(guān)節(jié)覆蓋、增加髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為主要目的，髖臼周圍截骨術(shù)（也稱PAO， Ganz截骨）被大多數(shù)業(yè)內(nèi)醫(yī)生認(rèn)為是最佳選擇，其具有顯著優(yōu)勢(shì)：能夠各個(gè)方向矯正髖臼，便于畸形糾正；保持骨盆后柱完整，患者術(shù)后可早期下地康復(fù)；保留髖臼血運(yùn)，無(wú)髖臼骨壞死的發(fā)生；截骨不進(jìn)髖臼，不增加關(guān)節(jié)磨損；不改變骨盆整體形態(tài)，不影響妊娠及內(nèi)臟功能；只用螺釘固定，經(jīng)濟(jì)壓力小……髖關(guān)節(jié)覆蓋明顯不足，或雖然影像上看只是臨界發(fā)育不良但癥狀明顯，且保守治療不能有效緩解癥狀的患者，都可以考慮進(jìn)行手術(shù)矯正。
這個(gè)年齡段的患者，髖臼形狀已經(jīng)完全無(wú)法改變，如果存在髖臼和股骨頭的匹配不良，只能從股骨頭著手解決。因?yàn)楣晒穷^血供單一，非常容易出現(xiàn)骨壞死的組織。所以在股骨頸部的手術(shù)，一定要在髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)的加持下進(jìn)行。
在這個(gè)階段評(píng)估髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同樣要考慮股骨。股骨前傾角和頸干角的變化都有可能影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如果股骨出現(xiàn)影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及長(zhǎng)期預(yù)后的情況，我們會(huì)一并予以矯正。
在這個(gè)階段的患者，如果仍存在單側(cè)髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重的半脫位或脫位，我們會(huì)很謹(jǐn)慎地評(píng)估術(shù)前情況，選擇Colonna手術(shù)。因?yàn)樵谶@個(gè)年齡段，骨和關(guān)節(jié)塑形能力進(jìn)一步下降，愈后不良的可能性進(jìn)一步升高。
如果患者已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎，各種截骨矯形手術(shù)的療效就很有限了。對(duì)于年紀(jì)很輕、不適宜馬上進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)的體力勞動(dòng)者，髖關(guān)節(jié)融合是一種無(wú)奈的選擇。
第五階段：中年+
患者一旦超過(guò)45歲，我們進(jìn)行保髖手術(shù)就非常謹(jǐn)慎了。只有關(guān)節(jié)條件好、體重輕、關(guān)節(jié)周圍肌肉力量好、治療依從性好，又不存在任何骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的患者，保髖手術(shù)才有可能取得良好的療效。
如果不符合上述條件，且患者已出現(xiàn)影響生活質(zhì)量的疼痛，就可以考慮髖關(guān)節(jié)置換術(shù)了。在這里需要囑咐的是，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)和普通的髖關(guān)節(jié)置換有一定差別，手術(shù)難度大，失敗率相對(duì)高，需要找對(duì)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良理解比較深的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行置換手術(shù)。
雖然上面說(shuō)了這么多，但大家需要知道這些都只是一般性原則。每一個(gè)患者都是獨(dú)立個(gè)體，病情都有其特殊性，需要有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)生通過(guò)分析病史、查體、審閱影像學(xué)等綜合評(píng)估，做出診斷，才能制定出個(gè)性化的治療方案?；颊咧g看個(gè)X光片就相互診斷的行為，不可取。
來(lái)源：知乎（見(jiàn)圖）
