膝關(guān)節(jié)置換屬于大手術(shù),而決定手術(shù)不手術(shù)的原因由三部分組成:臨床表現(xiàn)+影像學檢查+患者主觀意愿。而往往患者首先和我們討論的就是你看我這個片子是不是要做手術(shù)了。單一的影像學檢查并不能作為是否手術(shù)的決定因素。
下面來說說膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)適應癥和禁忌癥。
手術(shù)適應癥
1、晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。對于膝關(guān)節(jié)間隙已明顯狹窄,并伴有內(nèi)外翻畸形或者屈曲攣縮畸形,已嚴重影響關(guān)節(jié)活動和生活能力,經(jīng)過保守治療不能改善癥狀,可以考慮手術(shù)治療。
2、類風濕關(guān)節(jié)炎和強直性脊柱炎的膝關(guān)節(jié)晚期病變。這兩種疾病發(fā)展到晚期,會導致膝關(guān)節(jié)的完全破壞,甚至強直、融合,影響功能。加上這兩種疾病的患者普遍比較年輕,所以通過關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以改善功能,提高生活治療,也避免了關(guān)節(jié)融合。這樣的患者在我們醫(yī)院還是很多的,而且手術(shù)后的效果往往是患者很滿意的。比如一個只能低頭走路的強柱患者,通過髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的兩次手術(shù),最后患者可以站起來走路,進而改善社會功能,提高社會質(zhì)量,回去以后做個修理,開個小店啥的,也基本能夠養(yǎng)活自己,如果不錯的話,還可以找到另一半度過一生,有自己的家庭。大家別笑,如果不做手術(shù),很現(xiàn)實的說,很難找到媳婦的。
3、其他非感染性關(guān)節(jié)炎晚期引起的膝關(guān)節(jié)病變并伴有疼痛和功能障礙。如大骨節(jié)病,血友病性關(guān)節(jié)炎。這樣的患者在醫(yī)院不多,但是時常也能見到。
4、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。主要是一些嚴重的設計關(guān)節(jié)面的創(chuàng)傷后的骨關(guān)節(jié)炎。
5、大面積的膝關(guān)節(jié)骨軟骨壞死或其他病變不能通過常規(guī)手術(shù)修復的。
6、感染性關(guān)節(jié)炎后遺的關(guān)節(jié)破壞,在確認無活動性感染情況下,可作為人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的相對適應癥。
7、膝關(guān)節(jié)面的腫瘤切除后無法獲得良好的關(guān)節(jié)重建的。
說完了適應癥就不能不說禁忌癥了,一個手術(shù),如果不能掌握其適應癥和禁忌癥,那么對患者就是災難性的。
絕對禁忌癥
1、近期和當前膝關(guān)節(jié)周圍或全身存在活動性感染病灶。我們曾經(jīng)的一個老年女性患者就因為近期牙齦感染,腫脹,最后只好先回家控制感染,等感染控制住了再考慮手術(shù)治療。
2、伸膝裝置不連續(xù)或嚴重功能障礙。
3、關(guān)節(jié)主要運動肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變,包括肌性膝反張。
4、無痛的膝關(guān)節(jié)融合術(shù)后。
5、類風濕關(guān)節(jié)炎明顯活動期。
相對禁忌癥
1、任何可能對患者術(shù)后效果產(chǎn)生負面影響的術(shù)前狀態(tài),如全身情況差伴有未糾正的糖尿病,耐受不了麻醉,術(shù)前明顯的動脈粥樣硬化等。
2、其他疾病導致膝關(guān)節(jié)癥狀,所以需要排除包括脊柱、髖關(guān)節(jié)、下肢血管疾病等。
手術(shù)目的
主要是緩解疼痛,矯正畸形和改善功能。
好多膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者,往往都是疼痛了好多年,一直受疾病折磨,甚至嚴重影響工作和生活,因為疼痛,導致外出社交,社會活動減少,加上疾病本身的疼痛,患者的性格也會受到影響,變得焦躁易怒,甚至心理狀態(tài)也會改變??梢赃@么說,久病的人往往都存在這樣或者那樣的心理不適。
還有一塊不得不提,而且是非常重要的就是疾病的發(fā)展最終會導致患者跛行,如果在一個寬容度、包容度很高的環(huán)境中可能還沒啥,但是在目前的環(huán)境下,我們會被周圍的人,陌生人的異樣眼光和對我們跛行的關(guān)注,哪怕是他們在路上對我們投來更多地眼神,最后都能夠讓我們變成內(nèi)心敏感、脆弱,自卑,從而自己減少活動范圍,減少社交,這又進一步促使我們進入惡性循環(huán)。
臨床表現(xiàn)
我們需要患者回答下面幾個重要的問題。
1、疼痛持續(xù)多長時間了?一般骨性關(guān)節(jié)炎都是好多年
2、具體疼痛的部位?最好是拿手指指出來膝關(guān)節(jié)哪一塊疼,有的患者往往喜歡說哪都疼,但是仔細詢問以后最后指出來具體的部位,骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的比較多。
3、活動后是否疼痛?休息后能否減輕癥狀?往往患有骨性關(guān)節(jié)炎的患者,往往活動的時候疼痛,而休息后有緩解。
4、現(xiàn)在能夠走多遠開始疼痛?這么說吧,就是如果沒有保守治療的患者,可以先考慮保守治療,具體就是吃止疼藥和營養(yǎng)軟骨等藥物對癥處理,然后根據(jù)具體情況,建議減少上下樓梯,最好是從樓房變成有電梯房的房子,上班也是盡量電梯出入等等。但是保守治療只能延緩疾病發(fā)展,并不能阻止疾病發(fā)展,也就是說最終的結(jié)果可能還是在多年后考慮手術(shù)治療。