1、城鎮(zhèn)職工個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金如何劃分及如何使用?

　　(1)個(gè)人帳戶劃撥比例及支付范圍：參保城鎮(zhèn)職工以本人的繳費(fèi)工資為基數(shù)，不滿45周歲的按2.7%劃入，45周歲及其以上的按3.3%劃入;退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按4.6%劃入。享受國家公務(wù)員補(bǔ)助的人員，個(gè)人帳戶另外增加2%。參加醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體勞動(dòng)者達(dá)到法定退休年齡，并繳費(fèi)年限達(dá)到政策規(guī)定要求，且享受養(yǎng)老金待遇后方能建立個(gè)人帳戶，發(fā)放淄博市社會(huì)保障卡。參保人員患病時(shí)，可持本人的社?？?，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥，費(fèi)用從個(gè)人帳戶資金中核減，相關(guān)單據(jù)不再報(bào)銷。個(gè)人賬戶的支付范圍：門診發(fā)生的費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用，住院醫(yī)治屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄的疾病(以下簡稱住院)應(yīng)由個(gè)人自付部分的費(fèi)用，門診或住院期間進(jìn)行特殊檢查、特殊治療應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。社?？ㄔ谌蟹秶嗅t(yī)保定點(diǎn)單位通用。

　　(2)統(tǒng)籌基金：用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶后的其余部分和個(gè)體參保者繳納的醫(yī)保費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)納入社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)政專戶，用于支付參保人符合報(bào)銷規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)及慢性病種門診醫(yī)療費(fèi)。

　　社會(huì)保障卡如有遺失或因密碼輸入錯(cuò)誤鎖卡，參保人可持身份證到社會(huì)保障卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理掛失、補(bǔ)卡等相關(guān)業(yè)務(wù)。

　　2、城鎮(zhèn)職工哪些醫(yī)療費(fèi)用可到醫(yī)保處審核報(bào)銷?

　　(1)醫(yī)保處批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(2)醫(yī)保處批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院住院的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(3)急診危重疾病搶救轉(zhuǎn)入住院，未與住院費(fèi)用合并結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用(附疾病診斷證明、搶救用藥費(fèi)用清單及出院結(jié)算單)，到醫(yī)保處手工結(jié)算;

　　(4)退休異地安置和長期異地工作，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(5)因公出差(附單位證明)、探親(限境內(nèi)，并附單位證明)時(shí)在異地急診及住院的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(6)因醫(yī)保信息系統(tǒng)故障無法刷卡的醫(yī)療費(fèi)用(經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章證明)，可從醫(yī)保處劃卡報(bào)銷。

　　3、下列醫(yī)療費(fèi)用不在醫(yī)保受理范圍之內(nèi)：

　　(1)應(yīng)由工傷、生育保險(xiǎn)和其他賠付責(zé)任范圍支付的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(2)境外(含港、澳、臺(tái)地區(qū))所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(3)參保單位和個(gè)體參保者緩繳期滿仍未繳費(fèi)的，暫停其享受統(tǒng)籌基金支付的待遇。此間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由個(gè)人自負(fù);

　　(4)未辦理住院審批手續(xù)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(5)因打架斗毆、酗酒、自殺自殘、吸毒、參與違法犯罪活動(dòng)、交通肇事、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(6)不能提供有效票據(jù)或有效原始資料的檢查、治療、材料等費(fèi)用;

　　(7)爆發(fā)性、流行性傳染病以及因自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由各級(jí)政府撥?？罱鉀Q;

　　(8)司法及勞動(dòng)醫(yī)療鑒定費(fèi)用。

　　4、參保人在本市聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院如何辦理醫(yī)保審批手續(xù)?

　　(1)參保人在本市醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院，持本人身份證及復(fù)印件(入病歷歸檔備查)、本人社?？?醫(yī)保卡)，在辦理住院手續(xù)2日內(nèi)到所住醫(yī)院的住院處辦理聯(lián)網(wǎng)審批登記手續(xù)，醫(yī)院將根據(jù)《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》對(duì)參保人的住院申請(qǐng)進(jìn)行審核，審核同意后，方可進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)登記。住院處打印《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院登記告知單》，參保人在此表簽字并按手印，主管定崗醫(yī)師確認(rèn)住院人員身份并簽字，于出院前交住院處。急癥病人可就近在公立醫(yī)療單位住院搶救，但須在住院2日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)，待病情穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)到市醫(yī)保定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院。參保人在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院未辦理登記手續(xù)的或在非定點(diǎn)醫(yī)院及非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)處審批的，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用都將不予報(bào)銷。

　　注意兩點(diǎn)：

　　a、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、個(gè)體工商戶參保人因生育住院，應(yīng)首先到參保地醫(yī)保處辦理審批手續(xù);企業(yè)職工生育住院發(fā)生費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金支付，醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷。

　　b、參保人因外傷性疾病住院應(yīng)攜帶所住醫(yī)院開具的外傷性疾病住院登記單到醫(yī)保關(guān)系所屬地醫(yī)保處辦理登記手續(xù)。審核同意后，方可到聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦理醫(yī)療保險(xiǎn)住院聯(lián)網(wǎng)登記。

　　(2)參保人在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦理完住院登記手續(xù)后，到所住定點(diǎn)醫(yī)院的住院處交納住院押金，由住院處在其病歷首頁上加蓋“醫(yī)療保險(xiǎn)”字樣章。到科室住院治療時(shí)，要向醫(yī)務(wù)人員表明“基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人”身份，讓醫(yī)師注意按醫(yī)保目錄范圍內(nèi)用藥和進(jìn)行檢查治療，如超過“三個(gè)目錄”內(nèi)用藥、檢查、治療或使用高值醫(yī)用材料，需填寫《自費(fèi)藥品、項(xiàng)目知情同意書》，并經(jīng)患者或家屬簽字同意。

　　5、參保人住院費(fèi)用如何報(bào)銷結(jié)算?

　　參保人在本市聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院，辦理完醫(yī)保登記手續(xù)后，出院時(shí)到住院處聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷。住院費(fèi)用先由醫(yī)保處進(jìn)行微機(jī)聯(lián)網(wǎng)審核，符合規(guī)定的費(fèi)用再按比例報(bào)銷。

　　經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診到外地醫(yī)院住院的參保人及在選定定點(diǎn)醫(yī)院住院的異地安置人員，由本人墊付住院費(fèi)用，然后提供以下材料： (1)住院發(fā)票(2)住院病歷復(fù)印件(3)住院期間的費(fèi)用明細(xì)(含用藥、檢查治療的詳細(xì)明細(xì))(4)轉(zhuǎn)外病人提供《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診登記表》(5)異地安置人員提供《淄博市異地定點(diǎn)就醫(yī)管理登記表》。

　　參保人因急癥到定點(diǎn)醫(yī)院急診科搶救治療(平時(shí)門診檢查及住院前門診檢查劃本人醫(yī)保卡，不另外報(bào)銷)的，出院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后提供以下材料：(1)發(fā)票(2)急診病歷或醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診檢查證明(3)費(fèi)用明細(xì)(4)本次住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算單據(jù)。

　　由參保人所在單位將上述材料統(tǒng)一裝訂后于每季度末(20號(hào)以后)上報(bào)到市醫(yī)保處“審核報(bào)銷”窗口，經(jīng)審核扣除不合理費(fèi)用后按比例報(bào)銷(個(gè)體參保者由個(gè)人將材料裝訂后上報(bào))。報(bào)銷出的費(fèi)用，由參保人所在單位開具相關(guān)財(cái)務(wù)收據(jù)，到醫(yī)保處財(cái)務(wù)窗口領(lǐng)取支票，之后參保人到所在單位領(lǐng)取現(xiàn)金即可。

　　6、參保城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

　　(1)對(duì)參保城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費(fèi)設(shè)置起付線，本年度首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院700元，二級(jí)醫(yī)院500元，一級(jí)醫(yī)院300元，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)減半，第三次取消起付線。

　　(2)參保人住院治療，具體計(jì)次辦法如下：

　　a、參保人連續(xù)住院三個(gè)月作為一次住院，超過三個(gè)月的，每三個(gè)月作為一次住院。

　　b、由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，住院時(shí)間計(jì)算至轉(zhuǎn)出之日止，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　c、參保人跨年度住院的，按出院所在日期結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

　　d、統(tǒng)計(jì)年度的計(jì)算辦法為：從當(dāng)年一月一日起至年底十二月三十一日止。

　　(3)參保患者在住院治療期間使用特殊藥品、特殊檢查、特殊治療先由個(gè)人負(fù)擔(dān)此類醫(yī)療費(fèi)的20%，余額再按規(guī)定按比例報(bào)銷。因病情需要經(jīng)審批同意后轉(zhuǎn)往省內(nèi)協(xié)議轉(zhuǎn)診醫(yī)院住院的，需首先個(gè)人負(fù)擔(dān)住院費(fèi)用的10%;非協(xié)議醫(yī)院轉(zhuǎn)診住院的，需首先個(gè)人負(fù)擔(dān)個(gè)人住院費(fèi)用的20%，再按市內(nèi)就醫(yī)住院的辦法報(bào)銷。

　　(4)因打架斗毆、酗酒、自殺、吸毒、參與違法犯罪活動(dòng)、交通事故、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用;和不能提供有效票據(jù)或有效原始資料的檢查、治療、材料等費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

　　(5)醫(yī)保處根據(jù)山東省、淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)“三個(gè)目錄”，對(duì)參保人住院醫(yī)療費(fèi)按收費(fèi)項(xiàng)目(如住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、詳細(xì)用藥檢查治療情況等)逐項(xiàng)進(jìn)行審核，扣除自費(fèi)項(xiàng)目和部分自費(fèi)項(xiàng)目后的費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，按下表比例報(bào)銷。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為在職人員的一半，起付標(biāo)準(zhǔn)與在職人員相同。住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金每年最高支付限額為7萬元。參保人年發(fā)生符合報(bào)銷規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在7萬元以上至30萬元以下(含30萬元)的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)救助基金支付，參保人負(fù)擔(dān)10%，救助基金支付90%。

 

參保城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例表
審核后　         等級(jí)醫(yī)院 醫(yī)療費(fèi)用（全年累計(jì)）	一級(jí)醫(yī)院		二級(jí)醫(yī)院		三級(jí)醫(yī)院
	在職	退休	在職	退休	在職	退休
0－10000元（含1萬元）	18%	9%	22%	11%	26%	13%
10000－50000元（含5萬元）	10%	5%	15%	7.50%	20%	10%
50000－70000（含7萬元）	10％	5％	10％	5％	10％	5％
7－30萬元（大額救助金支付）	10%	10%	10%	10%	10%	10%

 

　　7、城鎮(zhèn)職工慢性病(門診大病)病種有哪些?

　　我市現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定，城鎮(zhèn)職工慢性病有以下35種：

　　惡性腫瘤(白血病)門診放(化)療、尿毒癥門診透析、臟器官移植抗排異治療、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者)、高血壓?、笃?有心、腦、腎并發(fā)癥之一者)、類風(fēng)濕病(活動(dòng)期)、肺源性心臟病(出現(xiàn)右心室衰竭)、腦出血(腦梗塞)恢復(fù)期、慢性病毒性肝炎、阻塞性肺氣腫、慢性心力衰竭、慢性房顫、冠心病、心肌病(原發(fā)性)、消化性潰瘍、肝硬化、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭、再生障礙性貧血、白細(xì)胞減少癥、骨髓增生異常綜合癥、血小板減少性紫癜、甲亢性心臟病、甲狀腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性硬化、震顫麻痹、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、精神分裂癥、結(jié)核。

　　8、患上述慢性病的城鎮(zhèn)職工如何參加慢性病鑒定?

　　參保人患慢性病，可由單位或個(gè)人持本人病歷復(fù)印件(二級(jí)及以上醫(yī)院)、醫(yī)院診斷證明原件、近期檢查報(bào)告復(fù)印件及兩張1寸彩色照片統(tǒng)一交到參保地醫(yī)保處辦理申請(qǐng)鑒定手續(xù)，并領(lǐng)取《慢性病鑒定診斷書》。經(jīng)慢性病鑒定專家鑒定符合條件的，由醫(yī)保處為其建立病歷檔案并發(fā)給《慢性病證》。鑒定費(fèi)、工本費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。

　　9、城鎮(zhèn)職工慢性病患者如何就醫(yī)和報(bào)銷?

　　(1)慢性病患者根據(jù)自己的病情，攜帶慢性病證，選擇任何一家慢性病定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店進(jìn)行就診購藥，由定點(diǎn)醫(yī)院的專家組共同制定具體的治療方案，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由慢性病患者以現(xiàn)金的形式進(jìn)行支付，劃卡不報(bào)銷。器官移植患者購藥實(shí)行定點(diǎn)管理，器官移植患者到指定的定點(diǎn)零售藥店購藥。慢性病患者購藥量原則上不超過15天用藥量。

　　(2)目前，市直慢性病患者費(fèi)用報(bào)銷規(guī)定：器官移植慢性病患者醫(yī)療費(fèi)隨時(shí)報(bào)銷，尿毒癥患者每個(gè)季度報(bào)銷一次，其他為一個(gè)年度報(bào)銷一次。報(bào)銷時(shí)，慢性病患者將慢性病證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及處方交至單位，由單位裝訂匯總后，送至醫(yī)保處進(jìn)行手工報(bào)銷。個(gè)體勞動(dòng)者攜帶上述材料，器官移植患者攜帶慢性病證、購藥發(fā)票及所購藥品自行上報(bào)。慢性病患者在慢性病非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店發(fā)生的費(fèi)用不報(bào)銷。異地慢性病患者，必須在安置地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行購藥治療，年底將發(fā)票和治療處方統(tǒng)一交至單位，再由單位匯總報(bào)銷。慢性病年底報(bào)銷一般在十一月中旬開始，十二月底結(jié)束。(各區(qū)縣報(bào)銷時(shí)間略有不同，具體情況咨詢參保地醫(yī)保處)

　　10、城鎮(zhèn)職工門診慢性病的補(bǔ)助待遇。

　　補(bǔ)助費(fèi)按“以收定支，收支平衡”的原則，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元(如年內(nèi)住院，門診和住院的起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算)。慢性病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用也按照“三個(gè)目錄”標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，審核后費(fèi)用方可納入補(bǔ)助程序。超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以內(nèi)的部分，于統(tǒng)籌年度末視統(tǒng)籌基金支付能力給予適當(dāng)補(bǔ)助，在職人員補(bǔ)助的比例的上限為70%，退休人員補(bǔ)助的比例上限為80%，統(tǒng)籌基金支付門診慢性病補(bǔ)助和住院費(fèi)用的年度最高支付限額為70000元(若費(fèi)用超過70000元，則由大額醫(yī)療費(fèi)救助金支付)。補(bǔ)助費(fèi)只對(duì)患者所核定病種的門診發(fā)生費(fèi)用和藥店購藥費(fèi)用給予補(bǔ)助，其他疾病的門診費(fèi)用由本人承擔(dān)。

　　11、公務(wù)員補(bǔ)助的相關(guān)待遇：

　　市直國家公務(wù)員(含相關(guān)事業(yè)單位人員)醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由單位按上年度職工工資總額與養(yǎng)老金之和的3%籌集，職工個(gè)人不需再繳費(fèi)。其中2%劃入個(gè)人賬戶，剩余1%作為調(diào)劑金納入統(tǒng)籌使用。調(diào)劑金具體補(bǔ)助：起付線和審核后費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院級(jí)別需個(gè)人自負(fù)比例的那一部分。具體為(1)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上(7到30萬元)的自負(fù)部分補(bǔ)助上限為70%;(2)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)(即7萬元內(nèi))，醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)超過3000元以上的部分，補(bǔ)助上限為50%;(3)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)比例年底視資金情況綜合確定。目前公務(wù)員補(bǔ)助在參保人住院報(bào)銷時(shí)一并支付。

　　各區(qū)縣仍按照區(qū)縣原辦法執(zhí)行。

　　12、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌集標(biāo)準(zhǔn)是什么?

　　大學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生和少年兒童按每人每年160元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納40元，政府補(bǔ)助120元。

　　老年城鎮(zhèn)居民、一般城鎮(zhèn)居民按每人每年300元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納180元，政府補(bǔ)助120元。

　　大學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生和少年兒童中的低保對(duì)象和重度殘疾人，個(gè)人按每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)繳納，政府補(bǔ)助每人每年140元;老年城鎮(zhèn)居民、一般城鎮(zhèn)居民中的低保對(duì)象和重度殘疾人，個(gè)人按每人每年60元標(biāo)準(zhǔn)繳納，政府補(bǔ)助每人每年240元。

　　一般城鎮(zhèn)居民、老年城鎮(zhèn)居民按每人每年20元，大學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生和少年兒童按每人每年10元的標(biāo)準(zhǔn)從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)大額醫(yī)療費(fèi)救助基金。

　　13、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障住院和門診大病，適當(dāng)兼顧普通門診和急診治療。

　　在一個(gè)年度內(nèi)，老年城鎮(zhèn)居民和一般城鎮(zhèn)居民普通門診定額補(bǔ)助40元，學(xué)生和兒童定額補(bǔ)助20元，撥入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)卡，僅限在定點(diǎn)門診使用，當(dāng)年未用完者，結(jié)轉(zhuǎn)到以后年度繼續(xù)使用。

　　對(duì)參保城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)設(shè)置起付線，“老年城鎮(zhèn)居民”和“一般城鎮(zhèn)居民”本年度首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)醫(yī)院100元，二級(jí)醫(yī)院300元，三級(jí)醫(yī)院500元，“中小學(xué)階段學(xué)生”和“少年兒童”首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。城鎮(zhèn)居民在一個(gè)年度內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)減半，第三次住院取消起付線。

　　享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的人員在指定的優(yōu)惠就醫(yī)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，免起付線，但使用藥品為現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中的甲類藥品。

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，扣除自費(fèi)項(xiàng)目和部分自費(fèi)項(xiàng)目后的費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，一、二、三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例分別為65%、60%、50%。

　　一般城鎮(zhèn)居民、老年城鎮(zhèn)居民年發(fā)生符合報(bào)銷規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在5萬元以上至12萬元以下部分，大學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生和少年兒童年發(fā)生符合報(bào)銷規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在7萬元以上至12萬元以下部分，由大額救助基金負(fù)責(zé)報(bào)銷，在一、二、三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例分別為65%、60%、50%。

　　居民連續(xù)繳費(fèi)每滿五年，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例提高1個(gè)百分點(diǎn)。

　　城鎮(zhèn)居民因患危、急、重病經(jīng)門診急診治療后，不需要住院的，其急診費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān);經(jīng)急診轉(zhuǎn)住院治療的，急診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用;經(jīng)急診搶救無效死亡的，其符合規(guī)定的急診費(fèi)用從統(tǒng)籌基金中支付50%。在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費(fèi)用按三級(jí)醫(yī)院支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。參?；颊咴谧≡褐委熎陂g使用特殊藥品、特殊檢查、特殊治療先由個(gè)人負(fù)擔(dān)此類醫(yī)療費(fèi)的20%，余額再按規(guī)定按比例報(bào)銷。因病情需要經(jīng)審批同意后轉(zhuǎn)往市外協(xié)議轉(zhuǎn)診醫(yī)院住院的，參保居民需首先個(gè)人負(fù)擔(dān)住院費(fèi)用的15%再按市內(nèi)就醫(yī)住院的辦法報(bào)銷;非協(xié)議醫(yī)院轉(zhuǎn)診住院的，需首先個(gè)人負(fù)擔(dān)個(gè)人住院費(fèi)用的30%，再按市內(nèi)就醫(yī)住院的辦法報(bào)銷。

　　14、城鎮(zhèn)居民慢性病(門診大病)病種有哪些?

　　我市現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定，城鎮(zhèn)居民慢性病有以下9種：

　　惡性腫瘤、尿毒癥、臟器官移植、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者)、高血壓三期(有心、腦、腎并發(fā)癥之一者)、類風(fēng)濕病(活動(dòng)期)、肺源性心臟病(出現(xiàn)右心室衰竭)、腦出血(包括腦梗塞)恢復(fù)期、慢性病毒性肝炎。

　　15、患上述慢性病的城鎮(zhèn)居民如何參加慢性病鑒定?

　　由各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織、管理，詳情請(qǐng)咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　16、城鎮(zhèn)居民慢性病待遇

　　城鎮(zhèn)居民患有上述9種門診大病，須在規(guī)定慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，一個(gè)年度內(nèi)，在起付線(1000元)以上部分，在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生慢性病費(fèi)用報(bào)銷比例為50%;在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的報(bào)銷比例為40%。

　　17、長期居住在淄博以外地市的我市參保人如何享受醫(yī)保待遇?

　　長期居住在淄博以外地市的參保人應(yīng)到醫(yī)保關(guān)系所在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《淄博市異地定點(diǎn)就醫(yī)管理登記表》，選擇居住地的一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)各一家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院作為本人異地定點(diǎn)醫(yī)院，并報(bào)其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所在的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，其在本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用可按淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)住院的相關(guān)規(guī)定拿回醫(yī)保關(guān)系所在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷，所發(fā)生的門診費(fèi)用由本人個(gè)人賬戶資金支付或按門診統(tǒng)籌相關(guān)規(guī)定辦理。異地定點(diǎn)醫(yī)院原則上一個(gè)自然年度內(nèi)不得更改，特殊情況(如因家庭住所改變等)需重新選擇定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后予以重新確認(rèn)。

　　22、異地安置人員普通門診統(tǒng)籌如何就醫(yī)結(jié)算?

　　我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在醫(yī)保關(guān)系所在的醫(yī)療保險(xiǎn)處辦理異地安置定點(diǎn)就醫(yī)手續(xù)，在當(dāng)?shù)剡x擇三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各一家作為其定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。參保人在其選擇的一級(jí)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的普通門診費(fèi)用，每年年終將相關(guān)材料交至醫(yī)保關(guān)系所在的醫(yī)療保險(xiǎn)處進(jìn)行手工報(bào)銷結(jié)算，享受我市普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目：

　　(一)臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目;

　　(二)由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目;

　　(三)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。

　　國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍，采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目。

　　山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄

　　一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄

　　(一)服務(wù)項(xiàng)目類

　　1. 掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、會(huì)診醫(yī)務(wù)人員的差旅費(fèi)、病歷工本費(fèi)。

　　2. 出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士費(fèi)、特約上門服務(wù)費(fèi)、請(qǐng)專家診治費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。

　　(二)非疾病治療項(xiàng)目類

　　1.各類美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)及生理缺陷的檢查治療的醫(yī)藥費(fèi)用以及個(gè)人使用矯形、健美器具的費(fèi)用。

　　(1) 治療粉刺，雀斑，痤瘡疤痕，色素沉著，黑斑;

　　(2) 口吃，打鼾;

　　(3) 兔唇，鞍鼻;

　　(4) 對(duì)眼，斜視矯治，單眼皮改雙眼皮;

　　(5) 脫痣，穿耳，平疣，腋臭;

　　(6) 護(hù)膚，面膜，倒膜;

　　(7) 冷燙睫毛，紋眉，紋眼線，洗眉，修眉，祛黑頭，脫毛，植發(fā)，染發(fā);

　　(8) 潔牙，牙列不齊矯治，義齒修復(fù)(包括樁冠、套冠、全口義齒、局部義齒)，種植牙，色斑牙治療，鑲牙;

　　(9) 驗(yàn)光配眼鏡，裝配假眼，假發(fā)，假肢，助聽器;

　　(10) 助行器，各種治療鞋;

　　(11) 各種家用治療儀器的費(fèi)用。

　　2.各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目的一切費(fèi)用。

　　3. 預(yù)防、保健項(xiàng)目

　　(1) 各種健康體檢、婚前檢查、出境體檢等費(fèi)用;

　　(2) 各類預(yù)防的費(fèi)用。包括預(yù)防服藥、預(yù)防注射、疾病普查普治、社會(huì)調(diào)查、疾病跟蹤、隨訪的各種費(fèi)用。

　　4.各種非治療性咨詢、鑒定費(fèi)用

　　(1) 心理咨詢(精神病醫(yī)療咨詢除外)費(fèi)、營養(yǎng)咨詢費(fèi)、婚育咨詢費(fèi)、性咨詢費(fèi)、健康咨詢費(fèi);

　　(2) 氣功費(fèi)、食療費(fèi)、體療費(fèi)、各種保健按摩費(fèi);

　　(3) 中風(fēng)預(yù)測(cè)、健康預(yù)測(cè)、疾病預(yù)測(cè)等各種預(yù)測(cè)費(fèi);

　　(4) 人體信息診斷儀檢查費(fèi)、藥浴費(fèi);

　　(5) 司法醫(yī)療鑒定、醫(yī)療事故鑒定、勞動(dòng)醫(yī)療鑒定費(fèi)用。

　　(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

　　1. 應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、超高速CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、立體定向放射裝置(x一刀，γ一刀)(治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病)。

　　2. 各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

　　(1) 磁療胸罩、磁療褲、磁療褥、磁療背心、磁療鞋、磁療項(xiàng)鏈等;

　　(2) 降壓手表、藥枕、藥墊等;

　　(3) 各種牽引帶、拐杖等;

　　(4) 皮鋼背心、腰圍、鋼頭頸等;

　　(5) 胃托、護(hù)膝帶、提睪帶等;

　　(6) 腎托、子宮托、陰囊托、人工肛袋。

　　3. 本省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

　　(四)治療項(xiàng)目類

　　1. 各類器官或組織移植的器官源或組織源。

　　2. 除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

　　3. 近視眼矯形術(shù)。

　　4. 音樂療法，保健性的營養(yǎng)療法。

　　5. 戒煙、戒毒治療，各種教學(xué)科研和臨床驗(yàn)證的一切費(fèi)用。

　　(五)其他

　　1. 各種不育(孕)癥、性功能障礙的檢查、治療費(fèi)用，避孕藥器及用具費(fèi)用。

　　2. 為各類會(huì)議提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)藥費(fèi)。

　　3. 用于環(huán)境衛(wèi)生、防暑降溫、預(yù)防保健的藥品費(fèi)用。

　　4. 不屬于《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。

　　二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

　　(一)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

　　1. 應(yīng)用x—射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置(CT)、立體定向放射裝置(γ—刀、x一刀)(限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療)、心臟及血管造影x線機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置(SPECT)彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

　　2. 體外震波碎石與高壓氧治療。

　　3. 心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架(安裝以上進(jìn)口人工器官按國產(chǎn)相似類型人工器官的最高價(jià)結(jié)算)。

　　4. 省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)超過100元以上的一次性醫(yī)用材料。

　　(二)治療項(xiàng)目類

　　1. 血液透析、腹膜透析。

　　2. 腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。

　　3. 心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法、微波刀治療、快中子治療項(xiàng)目。

　　(三)在符合轉(zhuǎn)診條件下，采用網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)用。

　　(四)各地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況規(guī)定一定價(jià)格以上的其他使用特殊醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目，可作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，應(yīng)同時(shí)報(bào)省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳備案。

　　山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍

　　一、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍

　　1. 普通病房床位費(fèi)

　　2. 門(急)診簡易床位費(fèi)

　　二、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目

　　1. 監(jiān)護(hù)病房費(fèi)(CCU、ICU)

　　2. 層流病房床位費(fèi)

　　三、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍

　　1. 就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi);

　　2. 空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、取暖費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、產(chǎn)婦衛(wèi)生費(fèi)、電爐費(fèi)、微波爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)等;

　　3. 陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、藥引子費(fèi)、中藥材加工費(fèi)、尸體存放費(fèi);

　　4. 膳食費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi);

　　5. 書刊、報(bào)紙費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

　　山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄

　　請(qǐng)參照山東省《基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和淄博市《基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品乙類藥品支付目錄》(2010年版)。

　　淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄

　　一、傳染病

　　1、霍亂、副霍亂 2、肺吸蟲病 3、腦囊蟲病 4、血吸蟲病 5、絳蟲病6、狂犬病 7、瘧疾 8、流行性出血熱 9、急性病毒性肝炎 10、慢性肝炎(活動(dòng)期) 11、傷寒及副傷寒 12、浸潤型肺結(jié)核 13、慢性纖維空洞性肺結(jié)核 14、結(jié)核性胸膜炎 15、結(jié)核性腦膜炎 16、鉤端螺旋體病 17、中毒性、細(xì)菌性痢疾 18、阿米巴病 19、立克次氏體感染 20、麻疹 21、流行性腮腺炎 22、布魯菌病

　　二、心血管內(nèi)科疾病

　　1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(含急性心肌梗塞、心絞痛) 2、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后再狹窄 3、冠狀動(dòng)靜脈瘺 4、冠狀動(dòng)脈瘤 5、充血性心力衰竭 6、急性左心衰竭 7、感染性心內(nèi)膜炎(急性、亞急性) 8、心肌炎(急性期) 9、心包炎 10、心肌病 11、高血壓病(三期) 12、心源性猝死 13、夾層動(dòng)脈瘤 14、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性或減退性心肌病 15、馬凡氏綜合癥 16、心律失常(陣發(fā)性室上速、陣發(fā)性室速、反復(fù)發(fā)作房顫、房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ-Ⅲ、病竇綜合癥、頻發(fā)室早伴心肌缺血、頻發(fā)房早、非陣發(fā)性室上速、非陣發(fā)性室速、預(yù)激綜合征、雙束支傳導(dǎo)阻滯、心房撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、心跳驟停、急性傳導(dǎo)束退化癥) 17、急性風(fēng)濕熱 18、風(fēng)濕性心臟病 19、多發(fā)性大動(dòng)脈炎(急性期) 20、血栓閉塞性脈管炎(急性期) 21、肺動(dòng)脈高壓 22、先天性心臟病(心功能不全) 23、繼發(fā)性心臟病(嗜鉻細(xì)胞瘤、腎動(dòng)脈狹窄、腎萎縮等) 24、類風(fēng)濕病(活動(dòng)期) 25、心臟疾病介入治療 26、心臟疾病安置永久性起搏器

　　三、呼吸內(nèi)科疾病

　　1、急性支氣管炎(有合并癥) 2、肺不張 3、肺炎 4、慢性肺源性心臟病(Ⅱ度以上心衰) 5、慢性支氣管炎(急性感染期) 6、肺膿腫 7、支氣管哮喘急性發(fā)作 8、支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài) 9、支氣管擴(kuò)張(并咯血或感染) 10、成人呼吸窘迫綜合征 11、自發(fā)性氣胸 12、肺性腦病 13、節(jié)結(jié)病 14、彌漫性肺間質(zhì)纖維化 15、呼吸衰竭 16、急性胸膜炎 17、肺栓塞

　　四、消化內(nèi)科疾病

　　1.消化道潰瘍(活動(dòng)期) 2、消化道潰瘍(有并發(fā)癥) 3、消化道出血(潰瘍、糜爛、肝硬化、撕裂、出血性腸炎) 4、胃切除術(shù)后并發(fā)癥(胃癱、營養(yǎng)不良、膽汁返流) 5、慢性萎縮性胃炎(急性發(fā)作) 6、急性胰腺炎 7、肝硬化(有并發(fā)癥) 8、膽囊炎及膽石癥(急性發(fā)作) 9、克隆氏病(并出血或感染) 10、藥物性肝病 11、食物中毒 12、結(jié)核性腹膜炎 13、慢性胰腺炎急性發(fā)作 14、腸結(jié)核 15、偽膜性腸炎 16、胃腸道息肉綜合征

　　五、血液病

　　1、急性再生障礙性貧血 2、慢性再生障礙性貧血(重型) 3、巨幼細(xì)胞性貧血 4、溶血性貧血 5、缺鐵性貧血(中重度) 6、白細(xì)胞減少癥 7、粒細(xì)胞缺乏癥(粒細(xì)胞2000以下) 8、血友病 9、血小板功能障礙性貧血 10、原發(fā)性血小板增多癥 11、凝血因子異常癥 12、急性白血病 13、慢性白血病 14、骨髓纖維化 15、惡性淋巴瘤 16、血管免疫性母細(xì)胞淋巴瘤 17、惡性組織細(xì)胞病 18、漿細(xì)胞疾病 19、紫癜病 20、彌漫性血管內(nèi)凝血 21、真性紅細(xì)胞增多癥 22、骨髓增生異常綜合征 23、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥 24、傳染性單核細(xì)胞增多癥 25、溶血性尿毒癥綜合征

　　六、泌尿內(nèi)科疾病

　　1、急性腎功能衰竭 2、慢性腎功能衰竭 3、腎病綜合癥 4、紫癜性腎病 5、中毒性腎病 6、急性腎炎綜合征 7、急進(jìn)性腎炎綜合征 8、腎小球腎炎(急、慢性) 9、狼瘡性腎炎 10、間質(zhì)性腎炎(急、慢性) 11、腎盂腎炎(急、慢性) 12、膜增生性腎炎 13、腎結(jié)核 14、多囊腎、腎囊腫(合并感染)

　　七、內(nèi)分泌疾病

　　1、重癥糖尿病 (合并酮癥酸中毒、低血糖昏迷、高滲性非酮癥性昏迷、乳酸性中毒、及其它嚴(yán)重的微血管病并發(fā)癥) 2、甲狀腺功能亢進(jìn) (包括不易控制的甲亢、甲亢性心臟病、甲亢危象、浸潤性突眼) 3、甲狀腺炎(急性、亞急性) 4、希漢氏綜合征 5、垂體功能減退 6、尿崩癥 7、痛風(fēng)(嚴(yán)重) 8、甲狀腺機(jī)能減退癥 9、甲狀旁腺疾病 10、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥(包括柯興氏綜合癥、醛固酮增多癥) 11、阿狄森氏病

　　八、神經(jīng)內(nèi)科疾病

　　1、病毒性腦炎 2、真菌性腦膜炎 3、化膿性腦膜炎 4、腦膿腫 5、缺血性腦血管病 [頻繁的短暫性腦缺血發(fā)作 (包括椎基動(dòng)脈供血不足)、腦血栓形成、腦栓塞、動(dòng)脈硬化性腦梗塞、嚴(yán)重腔隙性腦梗塞] 6、前庭神經(jīng)元炎 7、脊髓空洞癥 8、帕金森氏病(重癥) 9、重癥肌無力 10、周期性麻痹 11、多發(fā)性神經(jīng)根炎 12、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病 13、腦出血 (腦溢血) 14、蛛網(wǎng)膜下腔出血 15、頻發(fā)癲癇 16、癲癇持續(xù)狀態(tài) 17、視神經(jīng)脊髓炎 18、嚴(yán)重脊髓壓迫癥 19、急性、亞急性脊髓炎 20、多發(fā)性硬化癥 21、腦動(dòng)脈炎 22、成人舞蹈病 23、遺傳性共濟(jì)失調(diào) 24、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良 25、多發(fā)性肌炎 26、肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

　　九、婦產(chǎn)科疾病

　　1、女性生殖器脫垂手術(shù)治療 2、生殖系統(tǒng)瘺手術(shù)治療 3、功能性子宮出血 4、葡萄胎 5、巴氏腺囊腫手術(shù)治療 6、宮頸糜爛癌前期病變(糜爛伴非典型增生)手術(shù)治療 7、輸卵管炎并發(fā)積膿 8、子宮積膿 9、子宮內(nèi)翻手術(shù)治療 10、外陰潰瘍癌前病變 11、外陰苔蘚樣增生 12、盆腔炎(急性、亞急性) 13、盆腔膿腫 14、陰道前后壁膨出手術(shù)治療 15、子宮內(nèi)膜異位癥 16、子宮內(nèi)膜增殖癥 17、異位妊娠手術(shù)治療 18、先兆流產(chǎn) 19、妊娠高血壓綜合征 20、妊娠合并心臟病 21、妊娠嘔吐合并電解質(zhì)紊亂 22、妊娠期腎病綜合征

　　十、眼科疾病

　　1、球內(nèi)異物取出術(shù) 2、視神經(jīng)乳頭炎 3、急性淚囊炎 4、嚴(yán)重角膜炎 5、眼內(nèi)炎 6、炎性假瘤 7、鞏膜炎(嚴(yán)重) 8、眼眶蜂窩織炎 9、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變 10、慢性淚囊炎手術(shù)治療 11、急性青光眼 12、青光眼手術(shù)治療 13、白內(nèi)障手術(shù)治療 14、嚴(yán)重眼外傷 15、嚴(yán)重葡萄膜炎 16、交感性眼炎 17、視網(wǎng)膜脫離 18、后天性麻痹性斜視手術(shù)治療 19、球后視神經(jīng)炎 20、玻璃體出血 21、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈阻塞 22、急性視網(wǎng)膜壞死 23、角膜移植

　　十一、耳鼻喉科疾病

　　1、耳、鼻、咽、喉部嚴(yán)重外傷 2、前庭神經(jīng)元炎 3、鼻咽部血管瘤手術(shù)治療 4、鼻中隔偏曲手術(shù)治療 5、鼻息肉、下鼻甲肥大手術(shù)治療 6、聲帶息肉、小結(jié)節(jié)手術(shù)治療 7、耳源性眩暈(嚴(yán)重) 8、慢性鼻賽炎手術(shù)治療 9、慢性中耳炎、乳突炎手術(shù)治療 10、膜迷路積水手術(shù)治療 11、慢性扁桃體炎手術(shù)治療 12、氣管異物手術(shù)治療 13、嚴(yán)重鼻衄 14、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥手術(shù)治療

　　十二、口腔、頜面部疾病

　　1、嚴(yán)重口腔、額面部外傷 2、頜骨骨膜炎手術(shù)治療 3、頜骨骨結(jié)核手術(shù)治療 4、涎腺囊腫手術(shù)治療 5、嗜酸性核細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫手術(shù)治療 6、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直手術(shù)治療 7、口腔、頜面部間隙感染 8、顳下頜關(guān)節(jié)盤摘除手術(shù) 9、放射性骨壞死 10、口腔、頜面部神經(jīng)性疾病

　　十三、皮膚及結(jié)締組織病

　　1、剝脫性皮炎 2、乏發(fā)性濕疹 3、天皰瘡及類天皰瘡 4、硬皮病(重癥) 5、深部真菌病 6、藥物性皮炎 (重型) 7、重癥帶狀疤疹 8、皮肌炎 9、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、播散性盤狀紅斑狼瘡 10、泛發(fā)性尋常型銀屑病、膿胞型銀屑病、紅皮病型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病 11、白塞氏綜合征

　　十四、精神類疾病

　　1、精神分裂癥 2、強(qiáng)迫癥(嚴(yán)重) 3、疑病癥(嚴(yán)重) 4、恐怖癥(嚴(yán)重) 5、抑郁癥(嚴(yán)重)、狂躁抑郁癥 6、重癥更年期憂郁癥

　　十五、腫瘤

　　1、各種良惡性腫瘤的手術(shù)治療 2、各種惡性腫瘤的化療 3、各種惡性腫瘤的放療

　　十六、普通外科疾病

　　1、丹毒(重癥) 2、甲狀腺疾病手術(shù)治療 3、頸部良性腫塊伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)治療 4、乳腺包塊手術(shù)治療 5、下肢靜脈曲張手術(shù)治療 6、靜脈血栓形成和血栓性靜脈炎 7、動(dòng)脈栓塞 8、動(dòng)脈瘤手術(shù)治療 9、損傷性動(dòng)靜脈瘺 10、急性化膿性腱鞘炎 11、氣性壞疽 12、破傷風(fēng) 13、腹壁開放性損傷手術(shù)治療 14、腹股溝疝手術(shù)治療 15、腹部內(nèi)臟損傷手術(shù)治療 16、急性腹膜炎 17、腹腔膿腫 18、腸系膜血管栓塞手術(shù)治療 19、幽門肥厚癥 20、疤痕性幽門梗阻 21、消化道造瘺術(shù) 22、胃、十二指腸潰瘍并出血、穿孔手術(shù)治療 23、消化道應(yīng)激性潰瘍出血手術(shù)治療 24、胃、十二指腸、回腸、結(jié)腸憩室并潰瘍、出血、穿孔 25、十二指腸淤滯癥手術(shù)治療 26、急性腸梗阻 27、潰瘍性結(jié)腸炎手術(shù)治療 28、急性壞死性腸炎手術(shù)治療 29、急性闌尾炎手術(shù)治療 30、闌尾周圍膿腫手術(shù)治療 31、肛門、直腸損傷手術(shù)治療 32、肛門、直腸異物手術(shù)治療 33、肛門、直腸周圍膿腫切開引流 34、肛門、直腸狹窄手術(shù)治療 35、復(fù)雜性肛瘺手術(shù)治療 36、嚴(yán)重肛裂手術(shù)治療 37、嚴(yán)重痔瘡手術(shù)治療 38、肝膿腫 39、肝囊腫手術(shù)治療 40、各種膽石癥手術(shù)治療或碎石治療 41、膽管囊性擴(kuò)張手術(shù)治療 42、急性梗阻性化膿性膽管炎 43、胰腺結(jié)石手術(shù)治療 44、胰腺假性囊腫手術(shù)治療 45、腺功能亢進(jìn)手術(shù)治療 46、男性乳腺增生癥手術(shù)治療 47、付乳腺切除術(shù)

　　十七、心胸外科疾病

　　1、食管穿孔、破裂、損傷手術(shù)治療 2、氣管、支氣管外傷手術(shù)治療 3、食管裂孔疝手術(shù)治療 4、食管狹窄手術(shù)治療 5、胸部外傷伴血?dú)庑鼗蚶吖枪钦?6、乳糜胸 7、膿胸 8、支氣管擴(kuò)張手術(shù)治療 9、肺大泡手術(shù)治療 10、肺減容手術(shù)治療 11、肺囊腫手術(shù)治療 12、肺隔離癥手術(shù)治療 13、外傷性膈肌病變 14、胸廓出口綜合征手術(shù)治療 15、賁門失弛緩癥手術(shù)治療 16、肺動(dòng)靜脈瘺手術(shù)治療 17、心臟瓣膜病手術(shù)治療 18、縮窄性心包炎手術(shù)治療 19、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療 20、心臟及大血管、心包損傷 21、血管瘤手術(shù)治療 22、先天性心臟病手術(shù)治療

　　十八、泌尿外科疾病

　　1、急性前列腺炎 2、急性睪丸炎 3、急性附睪炎 4、泌尿系結(jié)石手術(shù)或碎石治療 5、泌尿系梗阻手術(shù)治療 6、腎上腺疾病的手術(shù)治療 7、前列腺增生手術(shù)治療 8、嚴(yán)重泌尿生殖器損傷 9、鞘膜積液手術(shù)治療 10、精索靜脈曲張手術(shù)治療 11、腎下垂手術(shù)治療 12、腎移植 13、隱睪手術(shù)治療

　　十九、神經(jīng)外科疾病

　　1、顱內(nèi)血腫 2、顱內(nèi)高壓 3、顱內(nèi)、椎管內(nèi)占位性病變 4、腦膿腫 5、脊髓損傷 6、癲癇手術(shù)治療 7、腦血管疾病 (包括腦出血、腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、腦缺血性疾病、頸內(nèi)動(dòng)脈一海綿竇漏)手術(shù)、介入治療 8、帕金森氏病手術(shù)治療 9、顱腦損傷 (重型) 10、三叉神經(jīng)痛手術(shù)治療 11、顱底骨折 12、腦積水手術(shù)治療

　　二十、骨傷科疾病

　　1、四肢長骨骨折 2、四肢骨關(guān)節(jié)骨折及脫位 3、脊椎損傷 4、骨盆骨折 5、腰椎間盤突出癥手術(shù)治療 6、大關(guān)節(jié)韌帶斷裂 7、半月板破裂 8、骨性、化膿性、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎及其他骨結(jié)核 9、急性、亞急性骨髓炎 10、股骨頭壞死 11、斷肢 (指)再植 12、神經(jīng)、肌腱及大血管斷裂手術(shù)治療 13、椎管狹窄手術(shù)治療 14、腰椎滑脫癥手術(shù)治療 15、骨關(guān)節(jié)疾病人工關(guān)節(jié)置換術(shù)16、創(chuàng)傷后骨及關(guān)節(jié)畸型并功能障礙手術(shù)治療 17、截肢

　　二十一、燒傷

　　1、輕度燒傷(特殊部位、面積大、門診難以處理及老人) 2、中度燒傷(面積大及老人) 3、重度、特重度燒傷

　　二十二、非職業(yè)性特殊疾病

　　1、有毒氣體中毒(重度) 2、誤服、接觸中毒(重度) 3、中暑(重度) 4、電擊傷(重度) 5、溺水

　　二十三、其他

　　1、毒血癥 2、膿毒血癥 3、敗血癥 4、高血壓原因待查 5、咯血原因待查 6、黃疸原因待查 7、休克 8、無癥狀性蛋白尿、血尿

　　關(guān)于實(shí)行《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分高值醫(yī)用材料

　　最高支付限額》的通知

　　各區(qū)縣(高新區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各參保單位：

　　為保障我市參保人員基本醫(yī)療和適應(yīng)醫(yī)療科技進(jìn)步的客觀需要，進(jìn)一步規(guī)范高值醫(yī)用材料的使用及費(fèi)用報(bào)銷辦法，根據(jù)山東省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳《關(guān)于印發(fā)〈山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目〉和〈山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄〉》(魯勞社【2001】2號(hào))、淄博市人民政府《印發(fā)〈淄博市關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案〉的通知》(淄政發(fā)【2000】150號(hào))，并結(jié)合我市醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際情況，制定了《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分高值醫(yī)用材料最高支付限額》，現(xiàn)將有關(guān)問題通知如下：

　　一、適用范圍：本通知適用于單位在職退休職工、個(gè)體靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等全市各類參保人員。

　　二、參保人員在使用本目錄內(nèi)的高值醫(yī)用材料時(shí)，如實(shí)際使用價(jià)格高于或等于最高支付限額，按目錄內(nèi)最高支付限額個(gè)人自負(fù)20%后，再進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷，超過最高支付限額以上費(fèi)用由患者自負(fù);如實(shí)際使用價(jià)格低于最高支付限額，按實(shí)際使用價(jià)格個(gè)人自負(fù)20%后，再進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷;參保人員使用本目錄外且已列入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)用材料，仍按原相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷。

　　三、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保單位應(yīng)將《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分高值醫(yī)用材料最高支付限額》中的有關(guān)精神及時(shí)傳達(dá)到每個(gè)醫(yī)務(wù)人員和參保人員，并耐心向參保人員做好宣傳解釋工作，確保醫(yī)保醫(yī)用材料政策嚴(yán)格實(shí)施。

　　四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員的病情和經(jīng)濟(jì)承受能力，在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下，選擇使用價(jià)格適中的醫(yī)用材料。要充分尊重參保人知情權(quán)，充分告知高值醫(yī)用材料的價(jià)格、性能及其他事項(xiàng)，使用高值醫(yī)用材料必須經(jīng)參保人本人、監(jiān)護(hù)人或親屬知情同意后方可使用，否則費(fèi)用將由醫(yī)院承擔(dān)。

　　五、各有關(guān)單位在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的新情況，應(yīng)及時(shí)上報(bào)給市醫(yī)保部門。市醫(yī)保部門將根據(jù)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力，對(duì)高值醫(yī)用材料的目錄、最高報(bào)銷支付限額進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。

　　六、自2007年10月1日起參保人使用此目錄內(nèi)的材料均按上述規(guī)定執(zhí)行。

        附: 淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)部分高值醫(yī)用材料最高支付限額
二〇〇七年九月十二日

 

淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)部分高值醫(yī)用材料最高支付限額
序號(hào)	項(xiàng)目名稱	計(jì)價(jià)單位	最高支付額（元）
1	眼科用硅膠植入物	套	1000
2	羊膜	片	1000
3	人工虹膜隔	只	1500
4	青光眼硅管植入術(shù)用硅管	根	2000
5	青光眼閥	只	4000
6	眼內(nèi)硅油	只	2800
7	眼用氣體（惰性氣體）	次	500
8	眼用重水	只	1000
9	眼用人造骨	塊	4000
10	人工晶體	只	1000
11	食道支架	只	3000
12	氣管支架	只	4000
13	膽道支架	只	5000
14	人工心臟瓣膜	片	10000
15	心臟起搏器	只	23000
			50000
16	心臟異常通道關(guān)閉器（封堵器）	只	20000
17	硬膜修補(bǔ)材料	塊	5000
18	顱骨修補(bǔ)材料	塊	10000
19	腦室/腹腔分流管	根	3000
20	腦動(dòng)脈瘤夾	只	4000
21	腦外科用生物膠/膠原蛋白海綿	瓶/塊	300
22	分流管（脊髓空洞癥內(nèi)引流術(shù)）	根	2000
23	冠狀動(dòng)脈支架	根	15000
24	冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張球囊	只	10000
25	二尖瓣球囊	只	10000
26	神經(jīng)介入導(dǎo)絲	根	3000
27	射頻消融大頭導(dǎo)管	根	10000
28	人工血管	根	1500
29	腦血管彈簧圈（微彈簧圈）	只	10000
30	化療泵	套	300
31	疝氣補(bǔ)片	片	1000
32	吻合器	只	3000
33	支氣管閉合器	只	2000
34	組織切割縫合器	只	3000
35	脊柱創(chuàng)傷系統(tǒng)(脊柱內(nèi)固定系統(tǒng))	套	10000
36	（股、肱、脛）骨絞鎖釘	套	5000
37	空心釘	只	2000
38	可吸收螺釘	只	3000
39	頸前路鋼板	套	10000
40	髁鋼板	套	6000
41	髖鋼板	套	6000
42	人工椎體	套	30000
43	人工間盤	套	32000
44	人工全髖關(guān)節(jié)	套	20000
45	人工半髖關(guān)節(jié)（人工股骨頭）	套	12000
46	人工膝關(guān)節(jié)	套	18000
47	人工肩關(guān)節(jié)	套	22000
48	肩鎖關(guān)節(jié)鉤板	套	3400
49	椎間融合器	套	4000
50	骨水泥	包	500
51	四肢鋼板	塊	5000
52	鎖骨鋼板	塊	4000
53	骨盆鋼板	塊	3500
54	跟骨鋼板	塊	4000
55	人工骨	克	350
56	髕骨爪	只	1200